ویروس پاپیلومای انسانی یا HPV چیست و راه‌های پیشگیری از ابتلا به آن کدامند؟

ویروس پاپیلومای انسانی یا HPV

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) شایع‌ترین عفونت مقاربتی در ایالات متحده است. در حالی که بیشتر عفونت‌های HPV بدون علائم و خود به خود بهبود می‌یابند، عفونت‌های پایدار می‌توانند به زگیل‌های تناسلی، پیش‌سرطان‌ها و انواع مختلف سرطان‌ها از جمله سرطان دهانه رحم، سرطان‌های تناسلی و سرطان‌های اوروفارنژیال در زنان و مردان منجر شوند. ارتباط بین سرطان دهانه رحم و رفتار جنسی بیش از یک قرن مورد شک قرار گرفته بود و در دهه ۱۹۶۰ توسط مطالعات اپیدمیولوژیک تأیید شد. در اوایل دهه ۱۹۸۰، DNA ویروس HPV در سلول‌های سرطان دهانه رحم شناسایی شد و مطالعات اپیدمیولوژیک بیشتری در دهه ۱۹۹۰ به طور مداوم HPV را با سرطان دهانه رحم مرتبط کردند. اخیراً، HPV به عنوان علت برخی دیگر از سرطان‌های مخاطی شناخته شده است. تلاش‌های واکسیناسیون با صدور مجوز واکسن چهارظرفیتی در سال ۲۰۰۶ آغاز شد، پس از آن واکسن دو دوزی در سال ۲۰۰۹ و واکسن ۹ ظرفیتی در سال ۲۰۱۴ مجوز گرفتند.

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

HPV شامل خانواده‌ای از ویروس‌های کوچک و دو رشته‌ای DNA است که اپیتلیوم را آلوده می‌کنند. بیش از ۲۰۰ نوع متمایز شناسایی شده‌اند که بر اساس توالی ژنومی خود تمایز می‌یابند. اکثر انواع HPV اپیتلیوم پوستی را آلوده می‌کنند و می‌توانند باعث زگیل‌های پوستی معمولی شوند. حدود ۴۰ نوع، اپیتلیوم مخاطی را آلوده می‌کنند و بر اساس ارتباط اپیدمیولوژیک خود با سرطان دهانه رحم دسته‌بندی می‌شوند.

عفونت با انواع کم‌خطر یا غیرسرطانی، مانند انواع ۶ یا ۱۱، می‌تواند باعث ناهنجاری‌های خوش‌خیم یا درجه پایین سلول‌های دهانه رحم، زگیل‌های تناسلی و پاپیلوم‌های دستگاه تنفسی شود. بیش از ۹۰٪ موارد زگیل‌های تناسلی توسط انواع کم‌خطر HPV، یعنی ۶ یا ۱۱، ایجاد می‌شوند.

انواع پرخطر یا سرطان‌زا‌ی HPV به عنوان کارسینوژن در توسعه سرطان دهانه رحم و سایر سرطان‌های تناسلی عمل می‌کنند. انواع پرخطر (از جمله انواع ۱۶، ۱۸ و …) می‌توانند ناهنجاری‌های سلولی درجه پایین، ناهنجاری‌های سلولی درجه بالا که پیش‌سرطان هستند و سرطان‌های تناسلی ایجاد کنند. انواع پرخطر HPV در ۹۹٪ پیش‌سرطان‌های دهانه رحم شناسایی می‌شوند. نوع ۱۶ عامل تقریبا ۵۰٪ از سرطان‌های دهانه رحم در سراسر جهان است و انواع ۱۶ و ۱۸ با هم حدود ۶۶٪ از سرطان‌های دهانه رحم را تشکیل می‌دهند. پنج نوع پرخطر دیگر، ۳۱، ۳۳، ۴۵، ۵۲ و ۵۸، مسئول ۱۵٪ دیگر از سرطان‌های دهانه رحم و همچنین ۱۱٪ از همه سرطان‌های مرتبط با HPV هستند. عفونت با نوع پرخطر HPV برای توسعه سرطان دهانه رحم ضروری در نظر گرفته می‌شود، اما به تنهایی برای ایجاد سرطان کافی نیست. اکثریت قریب به اتفاق زنانی که عفونت HPV دارند، حتی آنهایی که انواع پرخطر دارند، به سرطان مبتلا نمی‌شوند.

علاوه بر سرطان دهانه رحم، عفونت HPV پرخطر با سرطان‌های تناسلی کمتر شایع، مانند سرطان ولوا، واژن، آلت تناسلی و مقعد نیز مرتبط است. این انواع HPV می‌توانند باعث سرطان‌های اوروفارنژیال نیز شوند.

بیماری‌زایی یا پاتوژنز

بیماری‌زایی عفونت HPV و سرطان دهانه رحم

عفونت HPV در اپیتلیوم پایه رخ می‌دهد. اگرچه میزان بروز عفونت بالا است، اکثر عفونت‌ها طی یک یا دو سال به طور خود به خودی بهبود می‌یابند. درصد کمی از افراد آلوده دچار عفونت پایدار می‌شوند؛ عفونت پایدار مهم‌ترین عامل خطر برای توسعه سرطان دهانه رحم است.

در زنان، ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی (SIL) دهانه رحم از طریق غربالگری قابل تشخیص هستند. ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی درجه پایین (LSIL) اغلب بهبود می‌یابند. ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی درجه بالا (HSIL) به عنوان پیش‌سرطان در نظر گرفته می‌شوند. پیش‌تر، این نوع ضایعات دهانه رحم به نام نئوپلازی داخل اپیتلیالی دهانه رحم (CIN) نامیده می‌شدند. در صورت عدم تشخیص و درمان، این پیش‌سرطان‌ها می‌توانند سال‌ها یا دهه‌ها بعد به سرطان دهانه رحم پیشرفت کنند.

پاتوژنز انواع دیگر سرطان‌های مرتبط با HPV ممکن است مسیر مشابهی را دنبال کنند،اگرچه کمتر ضایعات پیش‌سرطانی آنها شناخته شده است: HSIL مقعدی به عنوان پیش‌ساز سرطان مقعد، HSIL ولوا به عنوان پیش‌ساز سرطان ولوا و HSIL واژینال به عنوان پیش‌ساز سرطان واژن شناسایی شده است.

عفونت با یک نوع HPV از عفونت با نوع دیگر جلوگیری نمی‌کند. در میان افرادی که به HPV آلوده هستند که اپیتلیوم مخاطی را آلوده می‌کند، ۵٪ تا ۳۰٪ به چندین نوع ویروس آلوده هستند.

ویژگی‌های بالینی HPV

اکثر عفونت‌های HPV بدون علامت هستند و به هیچ بیماری بالینی منجر نمی‌شوند.

تظاهرات بالینی عفونت HPV شامل موارد زیر است:

• زگیل‌های تناسلی
• پاپیلوماتوزیس تنفسی عودکننده
• پیش‌سرطان‌های دهانه رحم (HSIL)
• سرطان (سرطان دهانه رحم، مقعد، واژن، ولوا، آلت تناسلی و سرطان اوروفارنژیال)

ویژگی‌های بالینی

اکثر عفونت‌های HPV بدون علامت هستند و به هیچ بیماری بالینی منجر نمی‌شوند. تظاهرات بالینی عفونت HPV شامل زگیل‌های تناسلی، پاپیلوماتوزیس تنفسی عودکننده، پیش‌سرطان‌ها یا سرطان‌ها، از جمله سرطان‌های دهانه رحم، مقعد، واژن، ولوا، آلت تناسلی یا سرطان‌های اوروفارنژیال است.

مدیریت پزشکی

هیچ درمان خاصی برای عفونت بدون علامت HPV مورد نیاز یا توصیه نمی‌شود. مدیریت پزشکی برای درمان تظاهرات بالینی خاص بیماری مرتبط با HPV (مانند زگیل‌های تناسلی، ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطان‌ها) توصیه می‌شود.

آزمایشگاه

HPV با روش‌های مرسوم کشت نمی‌شود. عفونت از طریق تشخیص DNA HPV از نمونه‌های بالینی شناسایی می‌شود. آزمایش‌های تشخیص HPV به طور قابل توجهی در حساسیت و نوع اختصاصیت متفاوت هستند و تشخیص همچنین تحت تأثیر منطقه آناتومیک نمونه‌برداری شده و روش جمع‌آوری نمونه قرار می‌گیرد.

چندین آزمایش HPV توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تایید شده‌اند که تا ۱۴ نوع پرخطر را شناسایی می‌کنند (HPV 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66، 68). نتایج آزمایش زمانی مثبت گزارش می‌شود که حضور هر ترکیبی از این انواع HPV شناسایی شود؛ برخی آزمایش‌ها به طور خاص انواع HPV 16 و/یا 18 را شناسایی می‌کنند. این آزمایش‌ها برای استفاده در زنان به عنوان بخشی از غربالگری سرطان دهانه رحم به عنوان تست اولیه، تست مشترک با سیتولوژی یا مدیریت نتایج سیتولوژی غیرطبیعی دهانه رحم در آزمایش پاپانیکولا (پاپ) تایید شده‌اند. آزمایش‌های HPV برای استفاده در مردان از نظر بالینی مورد نیاز یا تایید نشده‌اند.

مطالعات اپیدمیولوژیک و تحقیقات پایه‌ای HPV به طور معمول از روش‌های تقویت اسید نوکلئیک استفاده می‌کنند که نتایج نوع-اختصاصی تولید می‌کنند. آزمایش‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) که به طور معمول در مطالعات اپیدمیولوژیک استفاده می‌شوند، مناطق ژنتیکی محافظت‌شده در ژن L1 را هدف قرار می‌دهند.

آزمون‌های سرولوژیک HPV که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند، آزمایش‌های ایمونواسی مبتنی بر ذرات ویروس‌مانند (VLP) هستند. با این حال، معرف‌های آزمایشگاهی مورد استفاده برای این آزمون‌ها استاندارد نشده‌اند و هیچ استانداردی برای تعیین آستانه نتیجه مثبت وجود ندارد. نتایج سرولوژی به صورت بالینی استفاده نمی‌شوند.

همه‌گیرشناسی یا اپیدمیولوژی

بروز

عفونت HPV در سراسر جهان بسیار شایع است. بیشتر بزرگسالان فعال از نظر جنسی در برخی مواقع از زندگی خود به عفونت HPV مبتلا می‌شوند، اگرچه ممکن است از عفونت خود آگاه نباشند. فرض بر این است که میزان عفونت بالا است.

عوامل خطر

رفتار جنسی، شامل تعداد بالای شرکای جنسی در طول زندگی و شرکای جنسی اخیر.

مخزن

انسان‌ها تنها مخزن طبیعی برای HPV هستند. سایر ویروس‌های خانواده پاپیلومavirus گونه‌های دیگر را تحت تأثیر قرار می‌دهند.

انتقال HPV

HPV از طریق تماس نزدیک و پوست به پوست با فرد آلوده منتقل می‌شود. انتقال معمولاً در حین رابطه جنسی واژینال، آلت تناسلی، مقعدی یا دهانی رخ می‌دهد.

مطالعات درباره عفونت‌های تازه گرفته شده HPV نشان می‌دهند که عفونت به طور معمول بلافاصله پس از فعالیت جنسی اولیه رخ می‌دهد. در یک مطالعه پروسپکتیو در زنان دانشجو، شیوع تجمعی عفونت تا ۲۴ ماه پس از رابطه جنسی اولیه ۴۰٪ بود و ۱۰٪ از عفونت‌ها به علت HPV ۱۶ بود.

از یک نقطه بدن به نقطه دیگری از بدن می‌تواند خودتلقیحی (Autoinoculation) رخ دهد.

بسیار نادر، انتقال عمودی HPV از مادر آلوده به نوزادش می‌تواند منجر به بروز یک شرایط به نام پاپیلوماتوز تنفسی دوره باز جوانان شود.

قابلیت انتقال

احتمال می‌رود که HPV در هر دو نوع عفونت حاد و پایدار قابل انتقال باشد. به دلیل تعداد زیادی از عفونت‌های جدیدی که تخمین زده می‌شود هر سال رخ دهد، می‌توان فرض کرد که قابلیت انتقال بسیار بالاست.

عوامل خطر

عوامل خطر برای عفونت HPV اصولاً به رفتارهای جنسی مرتبط هستند، از جمله تعداد بالایی از شرکای جنسی در زندگی و شرکای جنسی اخیر. نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک برای سایر عوامل خطر، از جمله سن کمتر در زمان شروع روابط جنسی، تعداد بیشتری از بارداری‌ها، عوامل ژنتیکی، سیگار کشیدن و عدم عمل جراحی ختنه پوست آلت تناسلی مرد، کمتر پایدار است.

• روندهای زمانی HPV در ایالات متحده
• عفونت های جنسی HPV رایج ترین عفونت های جنسی در ایالات متحده هستند.
• رایج در میان نوجوانان و جوانان

– قبل از معرفی واکسن:

•       – حدود 79 میلیون عفونت شناور تخمین زده شد
•       – 14 میلیون عفونت جدید در سال رخ داد

– در عرض 10 سال پس از معرفی واکسن، شیوع انواع HPV 6، 11، 16 و 18 کاهش یافته است:

•     – 86٪ در میان زنان در سنین 14 تا 19 سال
•     – 71٪ در میان زنان در سنین 20 تا 24 سال

– براساس داده های 2003-2006 (قبل از معرفی واکسن)، تخمین زده شده است که حدود 79 میلیون نفر در ایالات متحده به عفونت HPV مبتلا هستند. تقریباً 14 میلیون عفونت HPV جدید در سال رخ می‌دهد، که تقریباً نیمی از آنها در افراد 15 تا 24 ساله رخ می‌دهد. در طی 2013-2014، شیوع عفونت تناسلی هر یک از 37 نوع HPV آزمایش شده 45.2٪ بود و شیوع انواع HPV با خطر بالا 25.1٪ در میان مردان 18 تا 59 ساله آمریکایی بود. همچنین در طول همین دوره، شیوع عفونت تناسلی هر یک از 37 نوع HPV آزمایش شده 39.9٪ بود و شیوع انواع HPV با خطر بالا 20.4٪ در میان زنان همین رده سنی بود. در عرض دهه ای که پس از معرفی واکسن HPV چهارگانه در ایالات متحده در سال 2006 می‌گذرد، شیوع انواع HPV 6، 11، 16 و 18 ، 86٪ در میان زنان 14 تا 19 ساله و 71٪ در میان زنان 20 تا 24 ساله کاهش یافته است.

– برنامه SEER موسسه سرطان ملی (NCI) و برنامه ملی ثبت سرطان CDC اطلاعاتی را در مورد تعداد سرطان‌های HPV در ایالات متحده ارائه می‌دهند. به طور میانگین، سالانه حدود 43,999 سرطان مرتبط با HPV گزارش می‌شود، شامل 24,886 مورد در زنان و 19,113 مورد در مردان. بیشترین سرطان‌هایی که به HPV نسبت داده می‌شوند، 10,900 سرطان دهانه رحم در زنان و 11,300 سرطان اوروفارنژیال در مردان است.

– به علاوه HPV٪  مسئول 91 درصدسرطان دهانه رحم، مسئول حدود 91٪ سرطان‌های مقعدی، 69٪ سرطان‌های وولوار، 75٪ سرطان‌های واژن، 63٪ سرطان‌های آلت تناسلی مردان و 70٪ سرطان‌های اوروفارنژیال هستند.

– بر اساس داده های ادعاهای سلامت در ایالات متحده، میزان ابتلا به زگیل‌های تناسلی در سال 2004 (قبل از معرفی واکسن) 1.2 در هر 1,000 نفر زن و 1.1 در هر 1,000 نفر مرد بود. (در طول دوره 2003-2010)

اسکرینینگ سرطان دهانه رحم (غربالگری)

• – انجام اسکرینینگ سرطان دهانه رحم سالیانه برای افراد با خطر متوسط توصیه نمی‌شود.
• – برای افراد 21 تا 29 سال، هر 3 سال یکبار با آزمایش سیتولوژیک صورت گیرد.
• – برای افراد 30 تا 65 سال، می‌توان با انتخاب آزمایش سیتولوژی هر 3 سال یا تست HPV به تنهایی هر 5 سال یا آزمایش سیتولوژی همراه با تست HPV هر 5 سال صورت گیرد.
• – توصیه‌های اسکرینینگ USPSTF و ACOG مشابه است؛ ACS توصیه می‌کند که اسکرینینگ از سن 25 سال برای افراد با خطر متوسط شروع شود.
• – واکسیناسیون HPV نیاز به اسکرینینگ سرطان دهانه رحم را برطرف نمی‌کند.

پیشگیری از HPV

واکسیناسیون از عفونت HPV جلوگیری می‌کند، که بهره‌مندی هم از فرد واکسینه و هم از شرکای جنسی آینده‌اش با جلوگیری از گسترش HPV است. انتقال HPV با استفاده مداوم و صحیح از موانع فیزیکی مانند کاندوم قابل کاهش است، اما کاملاً از بین نمی‌رود.

اسکرینینگ سرطان دهانه رحم

بیشتر موارد مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم از طریق اسکرینینگ و درمان قابل پیشگیری هستند. آزمون پاپ ناهنجاری‌های پیش سرطانی در سلول‌های دهانه رحم که توسط یک مراقبت‌دهنده بهداشتی جمع آوری شده و روی یک اسلاید قرار داده شده (پاپ نرمال) یا در رسانه‌های مایع (سیتولوژی مبتنی بر مایع) را شناسایی می‌کند.

آزمایش‌های بالینی برای HPV می‌توانند به عنوان یک اسکرین اصلی به تنهایی، یا در ترکیب با سیتولوژی (هم‌آزمون) یا به عنوان انتخاب پس از یک نتیجه سیتولوژی مبهم استفاده شود.

توصیه‌های برای اسکرینینگ سرطان دهانه رحم در ایالات متحده بر اساس بررسی‌های سیستماتیک شواهد توسط سازمان‌های پزشکی و سایر سازمان‌های مهم از جمله گروه خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF)، جامعه سرطان امریکا (ACS)، و کالج زنان باردار و زنان واژینال امریکا (ACOG) تهیه شده است. اسکرینینگ سالانه برای افراد با خطر متوسط توصیه نمی‌شود. به جای آن، آزمایش سیتولوژی هر 3 سال از سن 21 تا 29 سال توصیه می‌شود. بین سن 30 تا 65 سال، توصیه شده است که از یک آزمایش سیتولوژی هر 3 سال، یک آزمایش HPV به تنهایی هر 5 سال، یا یک آزمایش سیتولوژی به همراه آزمایش HPV (هم آزمون) هر 5 سال استفاده شود. هم آزمون می‌تواند به دو روش با جمع‌آوری یک نمونه برای آزمایش سیتولوژی و یکی دیگر برای آزمایش HPV یا با استفاده از مواد سیتولوژی مایع باقیمانده برای آزمایش HPV انجام شود. برنامه‌های اسکرینینگ سرویس‌های سرطان دهانه رحم باید افرادی را که واکسینه HPV را در همان شیوه که افراد واکسینه نشده اسکرینینگ می‌کنند، اسکرین کنند. اسکرینینگ در قبل از سن 21 سال برای افرادی که خطر متوسط دارند، توصیه نمی‌شود. برای افراد 30 تا 65 سال، سیتولوژی به تنهایی یا آزمایش HPV اصلی توسط USPSTF ترجیح داده می‌شود، اما هم آزمون می‌تواند به عنوان یک رویکرد جایگزین استفاده شود. توصیه‌های USPSTF و ACOG در اسکرینینگ مشابه هستند. ACS توصیه می‌کند که اسکرینینگ از سن 25 سال برای افراد با خطر متوسط شروع شود.

واکسن‌ HPV

– واکسن 9vHPV (گارداسیل 9) مجاز و در حال حاضر در ایالات متحده توزیع می‌شود.

– پیشگیری از انواع HPV 6، 11، 16، 18، 31، 33، 45، 52، 58

– واکسن‌های 4vHPV و 2vHPV مجاز هستند اما در حال حاضر در ایالات متحده توزیع نمی‌شوند.

– 4vHPV پیشگیری از انواع HPV 6، 11، 16، 18

– 2vHPV پیشگیری از انواع HPV 16، 18

واکسیناسیون HPV نیاز به ادامه دادن اسکرینینگ سرطان دهانه رحم را برطرف نمی‌کند، زیرا تا 30٪ از سرطان‌های دهانه رحم توسط انواع HPV که توسط واکسن‌های چهارگانه یا دوگانه جلوگیری نمی‌شوند، و 15٪ از سرطان‌های دهانه رحم توسط انواع HPV که توسط واکسن 9 نوعه جلوگیری نمی‌شوند، ایجاد می‌شوند.

واکسن‌های ویروس پاپیلومای انسانی

یک واکسن HPV با ترکیب پروتئین زیر واحد با ولوم نسخه 9 (9vHPV، گارداسیل 9) برای استفاده مجاز و در حال حاضر در ایالات متحده توزیع می‌شود. دو واکسن HPV اضافی دیگر همچنان در ایالات متحده مجاز هستند اما در حال حاضر توزیع نمی‌شوند: واکسن HPV چهار نوعه (4vHPV، گارداسیل)، و واکسن HPV دو نوعه (2vHPV، سرواریکس). همه این واکسن‌ها از عفونت با انواع HPV با خطر بالا 16 و 18 که بیشترین تعداد سرطان‌های دهانه رحم و دیگر سرطان‌ها که به HPV نسبت داده می‌شوند را ایجاد می‌کنند، جلوگیری می‌کنند. به علاوه، واکسن 9vHPV همچنین از عفونت با پنج نوع دیگر از HPV با خطر بالا جلوگیری می‌کند. به علاوه، هر دو واکسن 4vHPV و 9vHPV نیز از عفونت با انواع HPV 6 و 11 که عامل انواعی از زگیل‌های تناسلی هستند، جلوگیری می‌کنند.

زمان‌بندی و استفاده از واکسن HPV

توصیه‌های واکسن HPV

• واکسیناسیون روتین برای دختران و پسران در سن ۱۱ یا ۱۲ سال (حداقل سن ۹ سال) توصیه می‌شود
• واکسیناسیون به‌روزرسانی برای همه افرادی که تا سن ۲۶ سال به طور کافی واکسینه نشده‌اند، توصیه می‌شود
• واکسیناسیون به‌روزرسانی برای همه بزرگسالان بیش از ۲۶ سال توصیه نمی‌شود
• تصمیم‌گیری بالینی مشترک برای برخی از بزرگسالان در سن ۲۷ تا ۴۵ سال توصیه می‌شود
• برای بزرگسالان بیش از ۴۵ سال، مجوز واکسیناسیون وجود ندارد

واکسیناسیون HPV برای دختران و پسران در سن ۱۱ یا ۱۲ سال به منظور جلوگیری از عفونت‌های HPV و بیماری‌های مرتبط با آن، از جمله برخی از سرطان‌ها، توصیه می‌شود. سری واکسیناسیون می‌تواند از سن ۹ سال شروع شود. واکسیناسیون به‌روزرسانی HPV برای همه افراد تا سن ۲۶ سال که به‌طور کافی واکسینه نشده‌اند، توصیه می‌شود. واکسیناسیون به‌روزرسانی HPV برای همه بزرگسالان بیش از ۲۶ سال توصیه نمی‌شود، زیرا منافع بهداشت عمومی این واکسیناسیون در این بازه سنی حداقل است. واکسین‌های HPV برای استفاده در افراد بیش از ۴۵ سال مجوز ندارند.

واکسین‌های HPV به‌صورت سری‌های ۲ یا ۳ دوزی تجویز می‌شوند، بسته به سن در شروع و شرایط پزشکی:

برای افرادی که دوز اول معتبر خود را قبل از سن ۱۵ سال دریافت می‌کنند (به جز افراد با برخی از شرایط ایمنی تحت‌العمل)، دوزهای ۲ و آخر باید ۶ تا ۱۲ ماه پس از دوز اول تجویز شود (زمان‌بندی ۰، ۶-۱۲ ماه). اگر دوز ۲ حداقل ۵ ماه پس از دوز اول تجویز شود، می‌توان آن را به عنوان معتبر در نظر گرفت. اگر دوز ۲ در فاصله‌ی زمانی کوتاه‌تری تجویز شود، یک دوز اضافی باید حداقل ۱۲ هفته پس از دوز ۲ و حداقل ۶تا ١٢ ماه پس از دوز  ١ تجویز شود.

برنامه واکسیناسیون HPV

– سری ۲ دوز

•  برای افراد ایمنی سالم که دوز اول معتبر را قبل از سن ۱۵ سال دریافت می‌کنند
• برنامه ۰، ۶-۱۲ ماه
• حداقل فاصله ۵ ماه

– سری ۳ دوز

• برای افرادی که دوز اول معتبر را در یا پس از سن ۱۵ سال دریافت می‌کنند
• برای افرادی که بیماری‌های ایمنی اولیه یا ثانویه دارند
• برنامه ۰، ۱-۲، ۶ ماه

– اگر برنامه واکسیناسیون قطع شود، لازم نیست سری دوباره شروع شود
– تست‌های پیش‌واکسیناسیون توصیه نمی‌شود
– تأثیر درمانی برای عفونت‌های HPV موجود، موارد مربوط به موقعیت‌های HPV، یا زگیل‌های آنوژنیتال ارائه نمی‌دهد.
– سری ۳ دوز توصیه می‌شود برای افرادی که دوز اول معتبر را در یا پس از سن ۱۵ سال دریافت می‌کنند، و برای افرادی که بیماری‌های ایمنی اولیه یا ثانویه دارند وممکن است ایمنی سلولی یا هومورال کاهش یافته داشته باشند، مانند کمبود آنتی‌بادی‌های لنفوسیت B، نقص کامل یا ناقص لنفوسیت T، عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، نئوپلاسم بدخیم، پیوند، بیماری خودایمنی یا درمان‌های مهار کننده ایمنی، که در آن توانایی پاسخ ایمنی به واکسیناسیون ممکن است کاهش یابد. در یک برنامه ۳ دوزی، دوز ۲ باید ۱ تا ۲ ماه پس از دوز ۱ تزریق شود و دوز ۳ باید ۶ ماه پس از دوز ۱ تزریق شود (برنامه ۰، ۱-۲، ۶ ماه).

هیچ فاصله حداکثری بین دوز واکسن وجود ندارد. اگر برنامه واکسیناسیون HPV متوقف شود، نیازی به شروع مجدد سری واکسن نیست. برای افرادی که قبلاً یک دوز واکسن HPV قبل از سن ۱۵ سالگی خود را دریافت کرده‌اند و در حال حاضر ۱۵ سال یا بیشتر دارند، سری ۲ دوزی به عنوان کافی معتبر می‌شود. اگر سری پس از دوز اول متوقف شده است، دوز ۲ باید در اسرع وقت تجویز شود.

واکسیناسیون روتین HPV از سن ۹ سالگی برای کودکانی با هر گونه سابقه آزار یا تجاوز جنسی توصیه می‌شود.

ایده‌آل است که واکسن قبل از هر گونه تماس جنسی با HPV تجویز شود. با این حال، افراد در بازه‌های سنی روتین (تا سن ۲۶ سال) باید واکسینه شوند، حتی اگر ممکن است در گذشته در معرضHPV قرار گرفته باشند.

واکسیناسیون برای افرادی که تماس جنسی فعال دارند و قبلاً با یک یا چند نوع HPV آلوده شده‌اند، کمترین مزیت را فراهم می‌کند. با این حال، واکسیناسیون HPV می‌تواند حفاظت را در برابر انواع ویروس HPV که تاکنون به آنها عفونت نیافته‌اند، فراهم کند. به گیرندگان ممکن است گفته شود که، واکسن پیشگیرانه احتمالاً تأثیر درمانی بر روی عفونت موجود HPV، ضایعات انوژنیتال یا زخم‌های مرتبط با HPV نداشته باشد.

واکسین HPV باید در همان ویزیت با دیگر واکسن‌های مناسب برای سن، مانند واکسن Tdap و واکسن مخلوط منیژوکوکال چهارگانه (MenACWY)، تجویز شود. تجویز تمام واکسن‌های مورد نیاز در یک ویزیت احتمال دریافت هر یک از واکسن‌ها به موقع را افزایش می‌دهد. هر واکسن باید با استفاده از سرنگ مجزا در محل آناتومیک متفاوت تجویز شود.

واکسیناسیون تا سن ۲۶ سال توصیه می‌شود. بالاتر از این سن، تصمیم‌گیری بالینی مشترک در مورد واکسیناسیون HPV برای برخی از بزرگسالان در سن ۲۷ تا ۴۵ سال که به‌طور کامل واکسینه نشده‌اند، توصیه می‌شود. نیازی به بحث در مورد واکسیناسیون HPV برای اکثر بزرگسالان بالای سن ۲۶ سال نیست؛ پزشکان می‌توانند در مورد واکسیناسیون HPV با افرادی که احتمالاً بیشترین بهره را خواهند برد، بحث کنند.

نکات مطرح برای تصمیم‌گیری بالینی مشترک در مورد واکسیناسیون HPV بزرگسالان 27 تا 45 سال شامل موارد زیر است:

– HPV یک عفونت جنسی بسیار رایج است. بیشتر عفونت‌های HPV انتقالی و بی‌علامت هستند و معمولاً مشکلات بالینی ایجاد نمی‌کنند.
– اگرچه عفونت‌های جدید HPV معمولاً در دوران نوجوانی و جوانی ایجاد می‌شوند، برخی از بزرگسالان در خطر ابتلاء به عفونت‌های جدید HPV هستند. در هر سنی، داشتن همسر جدید یک عامل خطر برای ابتلاء به عفونت جدید HPV است.
– افرادی که در رابطه جنسی بلندمدت و همبستگی متقابل هستند، احتمالاً به عفونت جدید HPV دچار نمی‌شوند.
– بیشتر بزرگسالان فعال جنسی به برخی از انواع HPV اختصاص آلوده شده‌اند، اگرچه لزوماً به تمامی انواع HPV مورد هدف واکسیناسیون خیر.
– هیچ آزمایش آنتی‌بادی بالینی نمی‌تواند تشخیص دهد که یک فرد قبلاً ایمن است یا هنوز به هر نوع خاصی از HPV حساس است.
– اثربخشی واکسن HPV بالا در افرادی است که قبل از واکسیناسیون به هیچ یک از انواع HPV واکسنی آلودگی نداشته‌اند.
– اثربخشی واکسن ممکن است در افرادی با عوامل خطر عفونت یا بیماری HPV (مانند بزرگسالانی با شریکان جنسی متعدد و احتمالاً عفونت قبلی با نوع واکسنی از HPV)، و همچنین در افرادی با شرایط ایمنی کاهش یافته موثر نباشد.
– واکسن‌های HPV پیشگیرانه هستند (یعنی جلوگیری از عفونت‌های جدید HPV را فراهم می‌کنند). آنها از پیشرفت عفونت HPV به بیماری جلوگیری نمی‌کنند، زمان خالی شدن از عفونت HPV را کاهش نمی‌دهند و یا بیماری‌های مرتبط با HPV را درمان نمی‌کنند.
– ارزیابی‌های پیش واکسیناسیون (مانند آزمایش HPV هر نوعی، آزمایش‌های اسکرینینگ سرطان دهانه رحم یا پاپ، آزمایش بارداری، یا “آزمایش بکارتی”) لازم نیست. هیچ آزمایش پیش واکسیناسیون (مانند آزمایش پاپ یا HPV) برای تعیین نوع واکسیناسیون HPV توصیه نمی‌شود.

کمیته مشاوران واکسیناسیون (ACIP) هیچ یک از واکسن‌های HPV مجاز را به طور ترجیحی توصیه نکرده است. هیچ توصیه‌ای از سوی ACIP برای واکسیناسیون اضافی با 9vHPV برای افرادی که یک دوره از واکسن‌های HPV دیگر را تکمیل کرده‌اند، وجود ندارد. گیرندگان واکسن باید همیشه در حالت نشسته هنگام تزریق واکسن باشند. زیرا گاهی اوقات گزارش شده است که سنکوپ با واکسیناسیون HPV همراه بوده است، پس بهتر است پس از واکسیناسیون گیرندگان را برای 15 دقیقه تحت نظر قرار داد.

بیماری شناسی ایمنی و کارایی واکسن

واکسن HPV بسیار ایمونوژنیک است. بیش از ۹۸٪ گیرندگان در دوره یک ماه پس از تکمیل سری واکسن پاسخ آنتی بادی به هر نوع HPV تحت پوشش را نشان می‌دهند. با این حال، هیچ معیار سرولوژیکی از حفاظت وجود ندارد و حداقل غلظت آنتی بادی برای حفاظت تعیین نشده است

تمام واکسن‌های HPV مجوز دار دارای کارایی بالایی برای جلوگیری از عفونت مداوم مرتبط با نوع واکسن HPV، CIN2+ و adenocarcinoma in-situ (AIS) هستند. در قبل از اخذ مجوز، کارایی بالینی 4vHPV در آزمایشات بالینی مرحله سوم ارزیابی شد. تا کنون، پایش مداوم نشان داده است که کارایی واکسن حداقل ۹۰٪ باقی مانده و هیچ کاهش از دوره ایمنی حداقل تا ۱۰ تا ۱۲ سال پس از ایمن سازی مشاهده نشده است.
اگرچه کارایی بالایی در میان افراد بدون شواهد عفونت قبلی با نوع واکسن HPV در آزمایشات بالینی نشان داده شد، اما شواهدی از کارایی در برابر بیماری‌های ناشی از انواع ویروس در شرکت‌کنندگان در زمان واکسیناسیون که قبلاً آلوده بودند (یعنی واکسن‌ها تأثیر درمانی بر روی عفونت یا بیماری موجود نداشتند) وجود نداشت. شرکت‌کنندگانی که قبل از واکسیناسیون با یک یا چند نوع HPV آلوده بودند، در برابر بیماری‌های ناشی از دیگر نوع واکسن محافظت شدند. عفونت قبلی با یک نوع HPV کارایی واکسن را در برابر سایر انواع HPV کاهش نمی‌دهد.

تضادات و احتیاط‌ها در مورد واکسیناسیون

همان‌طور که در مورد واکسین‌های دیگر است، واکنش حساسیت شدید (آنافیلاکسی) به یک جزء واکسن یا پس از یک دوز قبلی، مانع از ادامه دوزهای بعدی است. بیماری حاد متوسط ​​یا شدید (با یا بدون تب) در یک بیمار به عنوان یک احتیاط به واکسیناسیون در نظر گرفته می‌شود، اگرچه افراد با علائم کمتر ممکن است واکسینه شوند.
هم 4vHPV و هم 9vHPV با استفاده از Saccharomyces cerevisiae (مخمر نان) تولید می‌شوند و بنابراین برای افرادی که تاریخچه حساسیت فوری به خمیر نان دارند، درتضاد است. 2vHPV نباید در افراد با حساسیت آنافیلاکتیک به لاتکس استفاده شود زیرا سرنگ‌های پیش‌پر کنتینرها ممکن است شامل لاتکس در درپوش نوک باشند.

واکسیناسیون در طول بارداری

• آغاز سری واکسیناسیون باید تا پس از پایان بارداری به تأخیر افتد
• اگر یک زن پس از شروع سری واکسیناسیون باردار شود، دوز(های) باقی‌مانده باید تا پس از بارداری به تأخیر افتاده شود
• اگر یک دوز واکسن در طول بارداری تجویز شده باشد، نیازی به مداخله نیست
• زنانی که در طول بارداری واکسینه شده‌اند، باید به تولیدکننده گزارش داده شوند
• آزمون بارداری قبل از واکسیناسیون لازم نیست
واکسن‌های HPV برای استفاده در طول بارداری توصیه نمی‌شوند. اگر یک نفر پس از شروع سری واکسیناسیون باردار شود، باید باقی‌مانده سری تا پس از بارداری به تأخیر افتد.
افرادی که شیردهی می‌کنند می‌توانند واکسن HPV را دریافت کنند.
واکسن HPV به طور کلی تحمل خوبی دارد. ایمنی آن از آزمایشات قبل از مجوز دهی و نظارت و ارزیابی پس از مجوز به خوبی بررسی شده است.

• واکسن HPV به طور کلی تحمل خوبی دارد.
• واکنش‌های محلی (درد، قرمزی، تورم)
◦ 20%-90%
• تب (100°F)
◦ 10%-13% (مشابه گزارش‌های دریافت‌کنندگان محلی)
• آنافیلاکسی کمی اتفاق می‌افتد
• هیچ واکنش جدی دیگری با هیچ واکسن HPV دیگری مرتبط نیست.

شایع‌ترین واکنش‌های آسیب‌پذیری گزارش‌شده در طول آزمایشات بالینی واکسن HPV واکنش‌ها در محل تزریق است. در آزمایشات بالینی قبل از مجوز، واکنش‌های محلی مانند درد، قرمزی یا تورم توسط 20% تا 90% از گیرندگان گزارش شد. در 15 روز پس از واکسیناسیون، 10% تا 13% از گیرندگان واکسن HPV دمایی حداقل 100°F را گزارش دادند. واکنش‌های موضعی به طور کلی با افزایش مداوم دزها افزایش یافت. با این حال، گزارش‌های تب با افزایش مداوم دزها به طور قابل توجهی افزایش نیافتند. با وجود نادر بودن، آنافیلاکسی ممکن است رخ دهد. هیچ واقعه جدی دیگری به طور قابل توجه با هیچ واکسن HPV دیگری مرتبط نشده است، بر اساس نظارت CDC و FDA.

گزارش شده است که گیرندگان واکسن‌های مختلفی از واکسیناسیون پس از واکسیناسیون عوارض جانبی سیستمی را اعلام کرده‌اند، از جمله تهوع، سرگیجه، میالژی و خستگی. با این حال، این علائم با فراوانی مشابهی در میان گیرندگان واکسن و داروهای موازی رخ داد.

پس از مجوز، نظارت بر گزارش‌ها از سیستم گزارش عوارض واکسن (VAERS) هیچ عارضه غیرمنتظره‌ای را شناسایی نکرد، سازگار با داده‌های آزمایشات بالینی قبل از مجوز بود و اطلاعات ایمنی برای 9vHPV را تأیید می‌کند. داده‌های ایمنی Datalink واکسن نیاز به نگرانی جدیدی پس از نظارت بر حدود 839،000 دز 9vHPV که در دوره 2015–2017 تزریق شده بود، نشان نداد.

به دلیل گزارش‌شده ابتلا به سینکوپها، گیرندگان واکسن همیشه باید در حین اجرای واکسن نشسته باشند. پزشکان باید در نظر بگیرند که گیرندگان را به مدت 15 دقیقه پس از واکسیناسیون مشاهده کنند.

واکسن‌های HPV باید در دمای یخچال بین 2°C و 8°C (36°F و 46°F) نگهداری شوند. اطلاعات اضافی درج شده در بسته‌بندی تولید کننده شامل اطلاعات بیشتری است. برای اطلاعات کامل در مورد بهترین روش‌ها و توصیه‌ها برای نگهداری و برخورد با واکسن‌ها به بسته‌بندی تولید کننده مراجعه شود.

عفونت HPV یک شرایط قابل گزارش ملی نیست. برای کسب اطلاعات در مورد راهنمایی برای کارکنان دفاتر بهداشت ایالتی و محلی که در فعالیت‌های نظارتی برای بیماری‌های قابل پیشگیری توسط واکسن درگیر هستند، لطفاً به کتابچه راهنمای نظارت بر بیماری‌های قابل پیشگیری توسط واکسن مراجعه کنید.