سرطان دهانه رحم یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در بین زنان است، اما خوشبختانه با روش‌های غربالگری می‌توان از آن پیشگیری کرد یا در مراحل اولیه شناسایی و درمان نمود. غربالگری سرطان دهانه رحم شامل آزمایش‌هایی است که تغییرات غیرطبیعی سلول‌های دهانه رحم را بررسی می‌کنند تا در صورت لزوم اقدامات درمانی به‌موقع انجام شود. این فرآیند به‌طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به سرطان را کاهش می‌دهد و به سلامت طولانی‌مدت زنان کمک می‌کند. در این مطلب، به بررسی اهمیت غربالگری، روش‌های موجود و دلایل توصیه پزشکان برای انجام منظم آن می‌پردازیم.

توصیه‌های غربالگری سرطان دهانه رحم در ایالات متحده بر اساس بررسی‌های سیستماتیک شواهد توسط سازمان‌های پزشکی و حمایتی بزرگ مانند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF)، انجمن سرطان آمریکا (ACS) و کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان (ACOG) استوار است. در طول زمان، هماهنگی کلی بین این سازمان‌ها در مورد زمان شروع و پایان غربالگری و همچنین فواصل زمانی انجام آن ایجاد شده است. اگرچه هیچ دستورالعمل واحدی برای هدایت کامل غربالگری در ایالات متحده وجود ندارد، قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA) الزام می‌کند که Medicaid و طرح‌های جدید بیمه سلامت خصوصی خدمات پیشگیرانه درجه A یا B توسط USPSTF، از جمله غربالگری سرطان دهانه رحم، را پوشش دهند.

توصیه‌های USPSTF برای غربالگری

این توصیه‌ها برای افرادی با دهانه رحم و در معرض خطر متوسط است که شامل کسانی می‌شود که:• سابقه سرطان دهانه رحم یا ضایعات پیش‌سرطانی درجه بالا ندارند.• در حال حاضر تحت پیگیری دقیق برای یک نتیجه غیرطبیعی اخیر نیستند.• دچار نقص ایمنی (مانند مبتلایان به HIV) نیستند.• در رحم مادر در معرض دی‌اتیل‌استیل‌بسترول قرار نگرفته‌اند.

بر اساس این توصیه‌ها:

• غربالگری باید از سن 21 سالگی شروع شود و تا سن 65 سالگی ادامه یابد.• آزمایش‌ها می‌توانند شامل آزمایش‌های سیتولوژی (پاپ اسمیر) به‌صورت معمولی یا مبتنی بر مایع باشند.• برای افراد بالای 30 سال، می‌توان از آزمایش‌های تأییدشده HPV برای شناسایی انواع پرخطر ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) استفاده کرد.

فواصل غربالگری پیشنهادی

1. 21 تا 29 سالگی: آزمایش سیتولوژی (پاپ اسمیر) هر 3 سال یک بار توصیه می‌شود.2. 30 تا 65 سالگی: سه گزینه وجود دارد:• سیتولوژی هر 3 سال یک بار.• آزمایش HPV به‌تنهایی هر 5 سال یک بار.• آزمایش ترکیبی (سیتولوژی و HPV) هر 5 سال یک بار

نکات مهم و ملاحظات مدیریتی

•غربالگری برای افرادی که واکسن HPV دریافت کرده‌اند مانند افراد واکسینه‌نشده انجام می‌شود.• غربالگری پیش از 21 سالگی برای افراد با خطر متوسط توصیه نمی‌شود.• پس از برداشتن کامل رحم (هیسترکتومی با حذف دهانه رحم)، غربالگری تنها در صورت وجود سابقه نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم (CIN 2 یا بالاتر) یا آدنوکارسینوم درجا در 20 سال گذشته لازم است.• در صورتی که دهانه رحم پس از هیسترکتومی باقی بماند (هیسترکتومی سوپراسرویکال)، آزمایش‌های پاپ طبق برنامه انجام شود.• برای افراد دارای ترشحات مخاطی-چرکی، آزمایش سیتولوژی پس از پاک کردن ترشحات با سواب پنبه‌ای آغشته به سالین انجام شود.• وجود زگیل تناسلی خارجی به‌تنهایی نیازی به غربالگری مکرر ایجاد نمی‌کند.• برای جمع‌آوری نمونه‌های سیتولوژی دقیق‌تر، استفاده از ابزارهایی مانند سیتوبراش توصیه می‌شود.

نتایج و پیگیری

• به بیماران باید کپی نتایج آزمایش داده شود:• در صورت نتایج طبیعی: اطلاعات مربوط به زمان‌بندی مراجعات بعدی و اهمیت ادامه غربالگری ارائه شود.• در صورت نتایج غیرطبیعی: بر اساس راهنماهای منتشرشده مدیریت شوند.• پس از یک نتیجه غیرطبیعی، آزمایش HPV یا آزمایش ترکیبی (HPV و سیتولوژی) بر آزمایش سیتولوژی به‌تنهایی ارجحیت دارد.• ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی باید بیماران را در مورد نتایج غیرطبیعی مشاوره دهند.

دیگر نکات مهم

• آزمایش سیتولوژی و HPV به‌عنوان غربالگری عفونت‌های مقاربتی (STI) محسوب نمی‌شوند.• غربالگری باید برای همه افرادی که دهانه رحم دارند، صرف نظر از گرایش جنسی یا هویت جنسیتی آنها (مانند افراد همجنس‌گرا، دوجنس‌گرا، یا تراجنسیتی) انجام شود.• نمونه‌گیری سیتولوژی مبتنی بر مایع می‌تواند در هر زمانی از چرخه قاعدگی انجام شود، اما آزمایش معمولی ترجیحاً باید 10 تا 20 روز پس از اولین روز قاعدگی انجام شود.

این توصیه‌ها و دستورالعمل‌ها به بهبود نتایج غربالگری سرطان دهانه رحم و کاهش موارد ابتلا و مرگ و میر ناشی از این بیماری کمک می‌کند.

مشاوره

افراد ممکن است تصور کنند که آزمایش سیتولوژی (پاپ اسمیر) یا HPV شرایطی غیر از سرطان دهانه رحم را بررسی می‌کند یا ممکن است نتایج غیرطبیعی آنها را دچار سردرگمی کند. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی که به‌عنوان منابع قابل اعتماد در ارائه اطلاعات درباره عفونت‌های HPV و نتایج غیرطبیعی آزمایش شناخته می‌شوند، نقش مهمی در آموزش بیماران درباره HPV و تعدیل اثرات روانی اجتماعی نتایج غیرطبیعی دارند. مشاوره باید شامل توضیح درباره خطرات، عدم قطعیت‌ها، و مزایای غربالگری باشد.

اثرات روانی نتایج غیرطبیعی

نتایج غیرطبیعی سیتولوژی یا مثبت شدن آزمایش HPV می‌تواند منجر به اضطراب، استرس، ترس و سردرگمی کوتاه‌مدت شود. این وضعیت ممکن است توانایی بیمار برای درک و به‌خاطر سپردن اطلاعات را کاهش دهد و مانعی برای پیگیری مراقبت‌های بعدی ایجاد کند. همچنین، نتیجه مثبت آزمایش HPV می‌تواند نگرانی‌هایی درباره شریک جنسی، اضطراب درباره افشا، و احساس گناه، خشم و انگ اجتماعی ایجاد کند.

رویکرد مشاوره برای HPV مثبت• بیان خنثی و بدون انگ: ارائه‌دهندگان باید نتیجه مثبت HPV را در یک بستر غیرانگ‌آمیز و خنثی توضیح دهند و بر ماهیت شایع، بدون علامت و گذرا بودن عفونت HPV تأکید کنند.• اشتراک‌گذاری بین شرکا: تأکید شود که عفونت HPV معمولاً بین شرکا مشترک است و اغلب نمی‌توان منشأ دقیق عفونت را مشخص کرد.• واکنش با تأخیر: توضیح داده شود که آزمایش HPV ممکن است سال‌ها پس از مواجهه اولیه مثبت شود، به دلیل فعال شدن مجدد عفونت نهفته در هر دو شریک جنسی (زن و مرد).• سلامت شریک جنسی مرد: داشتن عفونت HPV نباید باعث نگرانی درباره سلامت شریک جنسی مرد شود.

ارتباط موثر درباره نتایج

ارائه‌دهندگان باید معنای نتایج آزمایش سیتولوژی و HPV را به‌صورت شفاف به بیماران توضیح دهند و در مورد مراحل بعدی غربالگری یا پیگیری اطلاعات لازم را ارائه کنند.

مشاوره درباره مصرف دخانیات• غربالگری مصرف دخانیات: ارائه‌دهندگان باید بیماران را از نظر مصرف دخانیات غربالگری کنند و مشاوره ترک دخانیات را ارائه دهند.• تأثیر سیگار بر پیشرفت CIN: توضیح داده شود که سیگار (فعال یا غیرفعال) می‌تواند به پیشرفت نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم (CIN) کمک کند. سیگار همچنین با سرطان سلول سنگفرشی دهانه رحم در زنان مبتلا به عفونت HPV نوع 16 یا 18 مرتبط است.

هدف مشاوره

مشاوره مؤثر می‌تواند به کاهش اضطراب، افزایش آگاهی بیماران، بهبود پیگیری مراقبت‌ها و جلوگیری از سوءتفاهم‌ها کمک کند و بیماران را برای مدیریت شرایط خود توانمند سازد.

ترویج غربالگری سرطان دهانه رحم

کلینیک‌ها می‌توانند از مداخلات مبتنی بر شواهد موجود در دستورالعمل‌های کارگروه خدمات پیشگیرانه جامعه (Community Preventive Services Task Force) برای ارتقای غربالگری سرطان دهانه رحم در جوامع خود استفاده کنند. منابع کامل این مداخلات در لینک زیر موجود است:Community Preventive Services Task Force Guidelines.

افزایش تقاضای جامعه برای غربالگری

اجرای مداخلاتی که تقاضای جامعه را برای غربالگری افزایش می‌دهند، می‌تواند باعث بهبود پوشش غربالگری شود. این مداخلات شامل:• یادآوری به بیماران: ارسال پیام‌های یادآوری درباره زمان غربالگری.• انگیزه‌دهی به بیماران: ارائه مشوق‌های مالی یا غیرمالی برای تشویق افراد به انجام غربالگری.• آموزش: برگزاری جلسات گروهی آموزشی یا مشاوره‌های یک‌به‌یک برای افزایش آگاهی.• رسانه‌ها: استفاده از رسانه‌های محلی برای اطلاع‌رسانی درباره اهمیت غربالگری.

افزایش دسترسی جامعه به غربالگری

مداخلاتی که دسترسی به غربالگری را تسهیل می‌کنند، شامل:• کاهش موانع ساختاری: مانند ساده‌سازی فرآیند مراجعه به کلینیک‌ها یا گسترش ساعات کاری مراکز غربالگری.• کاهش هزینه‌ها: کاهش هزینه‌های مربوط به غربالگری برای بیماران از طریق برنامه‌های حمایتی یا بیمه.

افزایش ارائه خدمات توسط ارائه‌دهندگان

مداخلاتی برای افزایش مشارکت ارائه‌دهندگان خدمات غربالگری نیز بسیار مؤثر است. این موارد شامل:• ارزیابی و بازخورد: بررسی عملکرد پزشکان و ارائه بازخورد به آن‌ها.• ارائه مشوق‌ها: مانند مشوق‌های مالی یا حرفه‌ای برای پزشکان و کادر درمان.• یادآوری به پزشکان: ارسال یادآوری برای پزشکان جهت انجام غربالگری بیماران.

منابع آموزشی

مواد چاپی و آنلاین برای ارتقای آگاهی در مورد غربالگری سرطان دهانه رحم در لینک‌های زیر در دسترس هستند:• CDC: Cervical Cancer Screening• CDC: HPV Facts and Brochures

نقش راهنمایان بیماران

راهنمایان بیماران می‌توانند نقش مؤثری در بهبود غربالگری و پیگیری نتایج غیرطبیعی ایفا کنند. آن‌ها می‌توانند بیماران را از زمان‌بندی غربالگری، مراحل لازم پس از نتایج غیرطبیعی، و اهمیت ادامه مراقبت‌ها آگاه سازند و به رفع موانع موجود کمک کنند.

نتیجه‌گیری

اجرای این مداخلات چندجانبه، از جمله افزایش آگاهی و دسترسی جامعه به خدمات غربالگری و بهبود ارائه این خدمات توسط کادر درمان، می‌تواند به طور مؤثری پوشش غربالگری سرطان دهانه رحم را افزایش دهد و پیامدهای سلامت مرتبط با این بیماری را بهبود بخشد.

پیام‌های کلیدی درباره غربالگری سرطان دهانه رحم

در هنگام مشاوره به بیماران درباره غربالگری سرطان دهانه رحم، ارائه‌دهندگان خدمات باید به نکات زیر اشاره کنند:• پیشگیری از سرطان دهانه رحم:سرطان دهانه رحم با انجام آزمایش‌های غربالگری منظم مانند آزمایش پاپ اسمیر (سیتولوژی) و آزمایش HPV قابل پیشگیری است. افراد در معرض خطر متوسط باید از سن 21 سالگی آزمایش‌های سیتولوژی را شروع کنند.• نقش آزمایش‌های غربالگری:• آزمایش سیتولوژی: این آزمایش می‌تواند سلول‌های غیرطبیعی دهانه رحم را که ممکن است در طول زمان به سرطان تبدیل شوند، شناسایی کند.• آزمایش HPV: این آزمایش وجود عفونت HPV در دهانه رحم را شناسایی می‌کند و می‌تواند به‌تنهایی یا به‌صورت همزمان با آزمایش سیتولوژی (به‌عنوان کوتستینگ) برای افراد 30 تا 65 ساله استفاده شود.• تست HPV انعکاسی: برای افراد بالای 25 سال که نتیجه سیتولوژی آن‌ها به‌صورت سلول‌های سنگفرشی غیرطبیعی با منشاء نامشخص (ASC-US) گزارش شده است، از آزمایش HPV به‌عنوان پیگیری استفاده می‌شود.• اهمیت نتایج مثبت در غربالگری:نتایج مثبت آزمایش‌های سیتولوژی و HPV نشان‌دهنده ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم هستند که معمولاً بدون علائم هستند تا زمانی که تهاجمی شوند. پیگیری مناسب برای پیشگیری از بروز سرطان دهانه رحم ضروری است.• ویژگی عفونت HPV:عفونت HPV یک عفونت شایع است که اغلب بدون نیاز به مداخله پزشکی توسط بدن کنترل می‌شود. آزمایش مثبت HPV به معنای ابتلا به سرطان نیست.• نکات مربوط به عفونت HPV بین شرکا:• عفونت HPV معمولاً بین شرکا مشترک است و اغلب نمی‌توان منشأ دقیق آن را تعیین کرد.• آزمایش HPV ممکن است سال‌ها پس از مواجهه اولیه به دلیل فعال شدن مجدد عفونت نهفته در هر دو شریک (زن و مرد) مثبت شود.

این پیام‌ها می‌توانند به بیماران در درک بهتر اهمیت غربالگری، نتایج آزمایش‌ها، و اقدامات لازم بعد از غربالگری کمک کنند و باعث کاهش اضطراب و سوء‌تفاهم شوند.

مدیریت شرکای جنسی

مزیت اطلاع‌رسانی درباره نتیجه مثبت آزمایش HPV به شرکای فعلی و آینده نامشخص است. اما پیام‌های زیر می‌توانند در ارائه مشاوره به شرکای جنسی مفید باشند:• عدم نیاز به آزمایش HPV برای شرکا:شرکای جنسی نیازی به انجام آزمایش HPV ندارند.• انتقال HPV بین شرکا:عفونت HPV معمولاً بین شرکا مشترک است. بنابراین، شرکای جنسی فرد مبتلا به HPV نیز به احتمال زیاد عفونت HPV دارند.• غربالگری شرکای زن:شریک زن مردانی که سابقاً با زنی مبتلا به HPV در ارتباط بوده‌اند، باید طبق فواصل غربالگری زنان با خطر متوسط معاینه شوند. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد غربالگری مکررتر سودمند است.• استفاده از کاندوم:استفاده صحیح و مداوم از کاندوم ممکن است خطر عفونت HPV را کاهش دهد و در افرادی که عفونت HPV دارند، به کاهش مدت زمان پاک‌سازی عفونت کمک کند. با این حال:• HPV می‌تواند نواحی‌ای از بدن را آلوده کند که تحت پوشش کاندوم نیستند.• بنابراین، کاندوم ممکن است به طور کامل از عفونت HPV محافظت نکند.

پیام‌های اضافی:علاوه بر این پیام‌ها، مشاوره‌های ارائه‌شده برای افراد مبتلا به HPV (در بخش مشاوره) نیز می‌توانند برای شرکا مفید باشند.

توصیه‌های غربالگری در جمعیت‌های خاص

بارداری• افراد باردار باید با همان فواصل زمانی که برای افراد غیرباردار توصیه می‌شود، غربالگری شوند.• از ابزارهایی مانند سواب، اسپاتول Ayre یا سیتوبراش می‌توان برای نمونه‌برداری جهت آزمایش سیتولوژی در دوران بارداری استفاده کرد.

عفونت HIV

• مطالعات نشان داده‌اند که افراد مبتلا به HIV در معرض خطر بیشتری برای پیش‌سرطان‌ها و سرطان‌های دهانه رحم هستند.• غربالگری برای نوجوانان مبتلا به HIV:

• 1 سال پس از شروع فعالیت جنسی، اما نه دیرتر از 21 سالگی.

• غربالگری در افراد فعال جنسی با HIV:

• در زمان تشخیص اولیه HIV، غربالگری انجام شود.

• روش‌های غربالگری:

• از سیتولوژی (آزمایش پاپ اسمیر) به صورت سنتی یا مایع استفاده شود.

• آزمایش HPV اولیه برای افراد مبتلا به HIV توصیه نمی‌شود.

• در افراد HIV مثبت بالای 30 سال، کوتستینگ (سیتولوژی و HPV) قابل انجام است.

• فواصل غربالگری:

• غربالگری سالانه برای افراد مبتلا به HIV توصیه می‌شود.

• پس از 3 سال نتیجه طبیعی متوالی در آزمایش سیتولوژی یا کوتستینگ، فاصله غربالگری می‌تواند به هر 3 سال یک‌بار افزایش یابد.

• غربالگری مادام‌العمر برای افراد مبتلا به HIV ضروری است.

راهنمایی‌های اضافی:

ارائه‌دهندگان باید به راهنمای پیشگیری و درمان عفونت‌های فرصت‌طلب در بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV مراجعه کنند تا راهنمایی‌های بیشتری درباره غربالگری سرطان دهانه رحم و مدیریت نتایج در این افراد دریافت کنند.

غربالگری در نوجوانان

• شیوع بالای عفونت HPV در نوجوانان زیر 21 سال: عفونت‌های HPV و ضایعات داخل‌اپی‌تلیال سنگفرشی (SIL) ناشی از آن در نوجوانان بیشتر از افراد مسن‌تر تمایل به بازگشت خودبه‌خودی دارند.

• به همین دلیل، غربالگری سرطان دهانه رحم و آزمایش HPV برای نوجوانان ایمن (غیرایمنو‌کمپرمیز) توصیه نمی‌شود.

• نوجوانان مبتلا به HIV:

• برای نوجوانانی که مبتلا به HIV هستند، غربالگری یک سال پس از شروع فعالیت جنسی، صرف نظر از سن یا نحوه انتقال HIV (انتقال مادرزادی یا جنسی)، توصیه می‌شود.

• این غربالگری به دلیل نرخ بالای پیشرفت سیتولوژی غیرطبیعی در نوجوانان مبتلا به HIV ضروری است.

آزمایش‌های HPV برای غربالگری سرطان دهانه رحم

آزمایش‌های بالینی HPV برای اهداف زیر استفاده می‌شوند:

1. غربالگری سرطان دهانه رحم به‌عنوان آزمایش اولیه.

2. همراه با آزمایش سیتولوژی برای غربالگری سرطان دهانه رحم.

3. بررسی ضایعات سیتولوژی غیرطبیعی خاص.

4. پیگیری نتایج غیرطبیعی غربالگری.

5. پیگیری پس از کولپوسکوپی که در آن CIN 2 یا CIN 3 شناسایی نشده باشد.

6. پیگیری پس از درمان پیش‌سرطان‌های دهانه رحم.

نکات مهم درباره آزمایش‌های HPV:

• این آزمایش‌ها فقط برای نمونه‌های دهانه رحم مورد تأیید FDA هستند و نباید برای نمونه‌های دهانی یا مقعدی استفاده شوند.• آزمایش برای انواع کم‌خطر (غیرسرطانی) HPV مانند انواع 6 و 11 توصیه نمی‌شود.

آزمایش‌های مورد تأیید FDA

• Cobas 4800 HPV test و Onclarity HPV test:

• توانایی تشخیص 14 نوع HPV سرطان‌زا (از جمله انواع 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66، و 68) را دارند.• همچنین به صورت جداگانه می‌توانند انواع 16 و 18 را تشخیص دهند.

• این آزمایش‌ها برای غربالگری اولیه سرطان دهانه رحم تأیید شده‌اند.

• آزمایش‌های دیگر HPV (مانند Hybrid Capture 2، Cervista، و APTIMA):

• برای استفاده در کنار آزمایش سیتولوژی یا ارزیابی برخی نتایج غیرطبیعی سیتولوژی تأیید شده‌اند.

• این آزمایش‌ها نباید برای غربالگری اولیه HPV استفاده شوند.

وضعیت‌های غیرتوصیه‌شده برای آزمایش HPV:

1. تصمیم‌گیری در مورد واکسیناسیون

HPV.2. انجام آزمایش برای انواع کم‌خطر HPV (مثل 6 و 11).

3. ارائه مراقبت به افراد مبتلا به زگیل تناسلی یا شرکای آن‌ها.

4. آزمایش در افراد زیر 25 سال به‌عنوان بخشی از غربالگری معمول سرطان دهانه رحم.5. آزمایش نمونه‌های دهانی یا مقعدی.

جمع‌آوری خودکار نمونه برای آزمایش HPV

• برخلاف سیتولوژی، نمونه‌های HPV می‌توانند توسط خود بیمار جمع‌آوری شده و برای آنالیز به مراکز بهداشتی ارسال شوند.

• جمع‌آوری خودکار نمونه ممکن است راهکاری برای افزایش نرخ غربالگری در جمعیت‌هایی باشد که نرخ غربالگری در آن‌ها پایین است.

• با این حال، این روش توسط FDA تأیید نشده و توسط سازمان‌های پزشکی ایالات متحده توصیه نمی‌شود.

پیگیری نتایج غیرطبیعی آزمایش سیتولوژی (Pap) و HPV

راهنمایی‌های مدیریت بر اساس خطر (ASCCP 2019) برای نتایج غیرطبیعی آزمایش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم و پیش‌سرطان‌ها، اقداماتی مبتنی بر داده‌های خطر بیمار و آستانه‌های اقدام بالینی ارائه می‌دهد. این دستورالعمل‌ها بر اساس خطر ابتلا به CIN 3 (نه فقط نتایج آزمایش) طراحی شده‌اند.

نکات کلیدی راهنمای جدید مدیریت:

1. ارجاع به کولپوسکوپی ممکن است برای بیماران کم‌خطر به تعویق بیفتد:

• اگر آزمایش غیرطبیعی جزئی باشد (مثلاً HPV مثبت بدون ضایعه اپی‌تلیال بدخیم، ASC-US HPV مثبت، یا LSIL HPV مثبت) و یک تست غربالگری HPV یا cotest منفی در 5 سال گذشته وجود داشته باشد، پیگیری در 1 سال به جای کولپوسکوپی توصیه می‌شود.

• ارجاع به کولپوسکوپی در صورتی توصیه می‌شود که در پیگیری 1 ساله نتایج آزمایش سیتولوژی غیرطبیعی یا HPV مثبت باشد.

2. درمان سریع برای بیماران پرخطر:

• اگر آزمایش سیتولوژی HSIL باشد و آزمایش HPV برای نوع 16 مثبت باشد، LEEP (حلقه الکتروسرجیکال برای برداشت ضایعه) ترجیح داده می‌شود. انجام کولپوسکوپی و بیوپسی برای تأیید تشخیص لازم نیست.

• اگر بیمار غربالگری نشده باشد یا به ندرت غربالگری شده باشد (بیش از 5 سال از غربالگری قبلی گذشته باشد) و نتیجه سیتولوژی HSIL با HPV مثبت (صرف‌نظر از نوع) باشد، درمان با LEEP ترجیح داده می‌شود.

3. تست سیتولوژی برای آزمایش‌های اولیه HPV مثبت:

• اگر غربالگری اولیه با HPV انجام شده باشد و نتیجه HPV مثبت باشد، انجام سیتولوژی برای تعیین مراحل بعدی مدیریت توصیه می‌شود.

• اگر ژنوتایپ HPV مثبت برای انواع 16 یا 18 باشد، کولپوسکوپی توصیه می‌شود.

4. مدیریت HPV نوع 16 و 18:

• HPV 16: بالاترین خطر را دارد و درمان سریع برای نتایج HSIL باید در نظر گرفته شود. کولپوسکوپی برای تمام موارد دیگر توصیه می‌شود.

• HPV 18: با سرطان (به‌ویژه آدنوکارسینوم) ارتباط بالایی دارد. کولپوسکوپی حتی در صورت آزمایش سیتولوژی طبیعی توصیه می‌شود و نمونه‌گیری اندوسرویکال نیز قابل قبول است.

5. ترجیح HPV یا cotesting برای پیگیری:

• تست HPV یا cotesting در پیگیری نتایج غیرطبیعی از دقت بالاتری نسبت به سیتولوژی تنها برخوردار است.• در مواردی که HPV یا cotesting برای پیگیری توصیه شده است (3 سال یک بار)، سیتولوژی تنها سالانه انجام می‌شود.

6. پیگیری پس از درمان ضایعات پیش‌سرطانی با درجه بالا (دیسپلازی متوسط یا شدید):

• آزمایش‌های اولیه شامل HPV یا cotesting در 6، 18، و 30 ماه است.

• برای نظارت طولانی‌مدت، آزمایش‌ها هر 3 سال یک‌بار انجام می‌شود.7. نظارت حداقل 25 سال پس از درمان:• نظارت حتی اگر سن بیمار از 65 سال بیشتر شود، ادامه دارد.

• در صورت هیسترکتومی، غربالگری واژینال باید ادامه یابد.

ابزارهای مدیریت دیجیتال:

• استفاده از اپلیکیشن‌ها یا وب‌سایت‌های الکترونیکی مانند ASCCP می‌تواند به کاربرد آسان‌تر این دستورالعمل‌ها کمک کند.

خدمات داخل کلینیک برای بیماران با دسترسی محدود:

• کلینیک‌هایی که دسترسی به خدمات پیگیری ممکن است دشوار باشد، بهتر است خدمات کولپوسکوپی و بیوپسی در داخل کلینیک را فراهم کنند.

پیگیری نتایج غیرطبیعی آزمایش سیتولوژی (Pap) و HPV

راهنمای ASCCP 2019، مدیریت مبتنی بر خطر برای نتایج غیرطبیعی آزمایش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم و پیش‌سرطان‌ها را ارائه می‌دهد. این دستورالعمل بر اساس خطر CIN 3 (نئوپلازی درون‌اپی‌تلیالی دهانه رحم درجه 3) طراحی شده است تا مداخلات مناسب را تعیین کند.

نکات کلیدی دستورالعمل مدیریت:

1. تعویق کولپوسکوپی برای بیماران کم‌خطر:

• اگر نتایج تست حداقل غیرطبیعی باشد (مثلاً: HPV مثبت بدون ضایعه بدخیم، ASC-US HPV مثبت، LSIL HPV مثبت) و در 5 سال گذشته یک HPV یا cotest منفی وجود داشته باشد، پیگیری در یک سال به جای کولپوسکوپی توصیه می‌شود.

• اگر نتایج سیتولوژی در پیگیری یک‌ساله غیرطبیعی یا HPV مثبت باشد، ارجاع به کولپوسکوپی توصیه می‌شود.

2. درمان سریع برای بیماران پرخطر:

• اگر HSIL (ضایعه داخل‌اپی‌تلیالی با درجه بالا) و HPV نوع 16 مثبت باشد، LEEP (برداشت ضایعه با حلقه الکتروسرجیکال) به جای کولپوسکوپی با بیوپسی توصیه می‌شود.

• اگر بیمار بیش از 5 سال غربالگری نشده باشد و نتیجه سیتولوژی HSIL همراه با HPV مثبت باشد، درمان با LEEP ترجیح داده می‌شود.

• تصمیم‌گیری مشترک با بیمار، به‌ویژه در صورت نبود بیوپسی تأییدکننده، توصیه می‌شود. باید نگرانی‌های مربوط به سرطان، اثرات درمان بر بارداری آینده و امکان پیگیری بررسی شوند.

3. پیگیری تست‌های HPV مثبت:

• برای تمام نتایج مثبت HPV، انجام تست سیتولوژی برای تعیین گام بعدی ضروری است.

• اگر HPV برای نوع 16 یا 18 مثبت باشد، کولپوسکوپی توصیه می‌شود.

• برای HPV مثبت غیر از نوع 16 و 18، اگر تست سیتولوژی طبیعی باشد، پیگیری در یک سال توصیه می‌شود.

4. اولویت HPV یا cotesting نسبت به سیتولوژی تنها:

• HPV یا cotesting نسبت به سیتولوژی به تنهایی دقت بیشتری در شناسایی بیماری دارد.

• اگر HPV یا cotesting در فواصل 3 ساله توصیه شود، انجام سیتولوژی سالانه کافی است.

5. نظارت پس از درمان ضایعات پیش‌سرطانی:

• مدت‌زمان نظارت: حداقل 25 سال پس از درمان، حتی اگر سن بیمار از 65 سال عبور کند.

• آزمایش اولیه: HPV یا cotesting در ماه‌های 6، 18، و 30.

• نظارت بلندمدت: هر 3 سال یک‌بار برای HPV یا cotesting، و سالانه برای سیتولوژی.

6. غربالگری واژینال پس از هیسترکتومی:

• در صورتی که بیمار در دوران نظارت تحت هیسترکتومی قرار گیرد، غربالگری واژینال باید ادامه یابد.

پیشنهادات برای کلینیک‌ها:

• کلینیک‌هایی که ممکن است بیماران در آن‌ها به‌سختی به پیگیری‌ها پایبند باشند، باید خدمات کولپوسکوپی و بیوپسی داخلی را فراهم کنند تا از دسترسی به مراقبت‌های مناسب اطمینان حاصل شود.

فناوری‌های کمک‌کننده:

• ابزارهای الکترونیکی، از جمله اپلیکیشن‌ها و وب‌سایت‌های ASCCP،